Nout Zarboutan

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L’ancien proposé Identité de l’ancien

Date de naissance Commune de naissance

Résidence actuelle ou dernière résidence connue Parcours Motif de la proposition

Le proposant

Prénom Nom

E-mail Votre commune

Titre facultatif de la proposition Complément

Photographies ou vidéos facultatives

Photographie Audio ou vidéo

La personne concernée, ou sa famille lorsque c’est nécessaire, autorise cette proposition. Je suis autorisé à transmettre ces textes et médias pour examen. Rien ne sera publié automatiquement. J’accepte que ces informations personnelles restent dans le cockpit le temps de la vérification, hors publication.

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